Karl-Marx-Str. 135, 12043 Berlin - Telefon: (030) 68 05 64 70 - Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!


Warning: Use of undefined constant DS - assumed 'DS' (this will throw an Error in a future version of PHP) in /kunden/300706_10249/webseiten/westermann/joomla3/templates/gesundheit/html/com_content/article/default.php on line 15

Mit CGM-Geräten können Diabetiker ihren Stoffwechsel stabilisieren und werden rechtzeitig vor zu hohen oder zu niedrigen Blutzuckerwerten gewarnt. Die daraus resultierenden erheblichen Vorteile für Diabetiker stellen einen wichtigen Schritt in Richtung Gleichstellung mit einem gesunden Menschen dar.

Nachdem 2010 und 2011 mehrere Sozialgerichte CGM-Geräte als Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen qualifizierten, legte der GKV-Spitzenverband als die Dachorganisation aller gesetzlichen Krankenkassen nach. Der GKV-Spitzenverband beantragte bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein so genanntes Methodenbewertungsverfahren.

 

Wieso Methodenbewertung und was sind die Konsequenzen des Methodenbewertungsverfahrens?

Hierzu ist ein Rückblick auf die (desolate) Kostenerstattungssituation von CGM-Geräten in den vergangenen Jahren erforderlich.

Ursächlich für diese vehemente Ablehnungspraxis waren mehrere Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes an die gesetzlichen Krankenkassen, die regelmäßig verschickt wurden.

In dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes an alle Krankenkassen vom 09.10.2010 hieß es:

… die Abteilung Medizin hat eine Grundsatzprüfung zur CGM vorgenommen und ist zur Einschätzung gekommen, dass Verfahren der CGM (unabhängig davon, ob sie in Verbindung mit einer Insulinpumpe oder mit separaten Geräten vorgenommen wird) als Bestandteil eines neuen Diabetestherapiekonzeptes gemäß § 135 SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung dem Erlaubnisvorbehalt durch den G-BA unterliegen und daher nicht abrechnungsfähig sind.

Wie dieses neue Diabetestherapiekonzept aussehen soll, wurde seitens des GKV-Spitzenverbandes nicht mitgeteilt.

Diabetikern, die ein CGM bei ihrer Krankenkasse beantragt hatten, wurde durch die Krankenkassen mitgeteilt, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) handle, deren Nutzen noch nicht durch Studien nachgewiesen sei. Als Alternativen zur kontinuierlichen Glukosemessung schlugen die Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) den Diabetikern von dem Reha-Aufenthalt über stündliche Blutzuckermessungen, Psychotherapien bis hin zu Notarzteinsätzen alles vor.

Das Gute aus Kassensicht an einer NUB ist jedoch, dass diese im ambulanten Bereich erst nach einer Prüfung durch den G-BA erbracht werden kann. Vorher muss die Kasse nicht zahlen.

 

Hintergrund zur CGM Erstattung

 

Erste für Diabetiker positive Gerichtsentscheidungen zeigten jedoch deutlich, dass sich die Geschichte von der NUB so auf Dauer nicht halten würde. Erstaunlicherweise wurden sämtliche für Diabetiker positive Gerichtsentscheidungen zur CGM nicht von den Krankenkassen angefochten. Der  GKV-Spitzenverband beantragte jedoch im Juli 2011 bei dem G-BA ein Methodenbewertungsverfahren.

Der G-BA sollte anhand von Studien prüfen, ob und wenn ja, für welche Diabetiker eine CGM einen Nutzen habe.
Die Patientenvertretung bei dem G-BA forderte unter maßgeblicher Mitwirkung des Deutschen Diabetiker Bundes die Einstellung des Methodenbewertungsverfahrens. Dazu wurde ein umfangreicher Antrag bei dem G-BA eingereicht, der ausführlich den Sinn und Zweck einer CGM schildert. Unterfüttert wurde der Antrag mit mehreren Erfahrungsberichten von Betroffenen, aus denen deutlich wurde, dass CGM-Geräte einen wesentlichen Beitrag zum Behinderungsausgleich leisten können.

Unter anderem mangels eigener Stimmberechtigung konnte sich die Patientenvertretung jedoch nicht durchsetzen. Seitens des GKV-Spitzenverbandes wurde in den öffentlichen Sitzungen deutlich, dass man um jeden Preis das Methodenbewertungsverfahren durchführen wolle. Begründet wurde dies auch mit der absurden Behauptung, dass dies auch dem Schutz der Diabetiker vor den möglicherweise ungenauen CGM-Geräten diene.

 

Konflikt im Gemeinsamen Bundesausschuss

 

Mit einem Abschluss des Methodenbewertungsverfahrens ist nach ersten Schätzungen nicht vor 2015 zu rechnen. Unklar ist außerdem ob überhaupt und wenn ja, für welche Patientengruppen, der G-BA einen Nutzen der CGM feststellen wird.

Das laufende Methodenbewertungsverfahren untermauert die Behauptung der Krankenkassen, dass es sich bei CGM-Geräten um eine NUB handelt. Wenn der G-BA mit seinen medizinischen und juristischen „Experten“ CGM-Geräte als NUB einstuft, hat dies erhebliches Gewicht und erschwert die Argumentation von Diabetiker gegenüber Krankenkassen sowohl im Widerspruchsverfahren als auch in einem möglichen Klageverfahren. Für die Krankenkassen ist es so noch mal um einiges leichter geworden, Anträge auf Versorgung mit einem CGM abzulehnen.

Über eine durch den Deutschen Diabetiker Bund und der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe eingereichte Aufsichtbeschwerde bei dem Bundesministerium für Gesundheit ist noch nicht entscheiden.

Auch Diabetiker haben die Möglichkeit gegenüber dem G-BA eine Stellungnahme zu den CGM-Geräten bis einschließlich 20.12.2012 abzugeben. Hierzu muss per E-Mail bei dem G-BA ein Fragebogen zur Stellungnahme unter Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! angefordert werden.

 

Was ist eigentlich eine NUB? Wie ist der G-BA zu der Auffassung gelangt, dass die CGM eine NUB ist und nicht ein Hilfsmittel wie z. B. eine Insulinpumpe?

Die Frage, was eine NUB im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sein soll, hat der Gesetzgeber leider nicht vorgegeben. Gute Argumente aus der Rechtssprechung sprechen gegen die Annahme einer NUB im Fall der CGM-Geräte. Gerade weil CGM-Geräte im Rahmen der herkömmlichen Diabetestherapie zum Einsatz kommen, sind sie keine NUB.

Auf der Webseite des G-BA sucht man vergeblich nach einer Begründung, wieso CGM-Geräte als NUB qualifiziert werden.

Lediglich im Newsletter des G-BA vom Mai 2012 finden sich unter der Rubrik Kommentar des unparteiischen Vorsitzenden ein paar Zeilen zu dem Methodenbewertungsverfahren. Von implantierten Sonden ist dort u. a. die Rede, vgl. G-BA Pressetext. Gemeint damit sind wohl die Sensoren, die sich jeder mit einem Zeitaufwand von circa einer Minute zu Hause ähnlich wie einen Insulinpumpenkatheter legen kann. Jeder, der bereits einmal ein CGM-Gerät genutzt hat, wundert sich deswegen, ob der G-BA tatsächlich die im Handel erhältlichen CGM-Geräte meint.

Ansonsten hat der G-BA bis heute lediglich den Beschluss vom 24.11.2011 auf seiner Webseite veröffentlicht, natürlich auch ohne Begründung. Seit Anfang Oktober 2012 ist dort auch der Antrag des GKV-Spitzenverbandes veröffentlicht, jedoch ohne die umfangreichen Anlagen. Auch der Antrag des GKV-Spitzenverbandes lässt Zweifel aufkommen, ob CGM-Geräte dort überhaupt bekannt sind. In dem Antrag heißt es u. a.

Da eine höher frequentierte Blutzuckermessung von Menschen mit Diabetes im Lebens- und Arbeitsalltag als umständlich und belastend empfunden werden kann, wurde die Entwicklung von technischen Systemen angestoßen, welche eine dauerhafte Blutzuckermessung ermöglichen soll, vgl. Antrag Methodenbewertung CGM.

CGM-Geräte sind also was für Diabetiker, die keine Lust haben, öfters den Blutzucker zu messen? Die tatsächliche Problematik, nämlich dass die Informationen einer Blutzuckermessung für manche Diabetiker nicht ausreichend sind, wird völlig verkannt!

 

Wieso wollen die Krankenkassen so vehement den Zugang zu Innovationen wie CGM blockieren?

Angesagt ist kurzfristiges Kostensparen zum Nachteil der Patienten ungeachtet möglicher erst in etlichen Jahren auftretender gravierender Folgekosten.

Rein tatsächlich sind nicht nur CGM-Geräte betroffen. Zu den Insulinpumpen kursiert bereits seit circa 2006 ein Prüfungsschema der so genannten MDK-Expertengruppe. Nur wenn ein Diabetiker gewisse Indikationen nachweisen und ein ordentlich geführtes Tagebuch mit den richtigen Werten vorzeigen kann, erhält er die Genehmigung für eine Insulinpumpe.

In einer Stellungnahme der MDK-Expertengruppe heißt es dazu:

Lebensqualität gehört nicht mehr zu den Grundlagen der Verordnung von Hilfsmitteln. Auch Patienten mit einer ICT können gleichberechtigt am Leben teilhaben (vgl. Stellungnahme zum Diskussionspapier der Expertengruppe im Auftrag der Diabetes-Arbeitsgruppe am Ministerium für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren des Landes Schleswig-Holstein „Insulinpumpen-Verordnung: Führt das starre, intransparente Genehmigungsverfahren zur (unbeabsichtigten) Vorenthaltung einer etablierten Diabetesbehandlung?“ im Auftrag des MDK Nord Juli 2008).

Um so erstaunlicher, dass sowohl Ziel einer jeden Diabetestherapie nach den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft wie auch der DMPs die Erhöhung der Lebensqualität sein soll.

 

Aktuelle Erstattungssituation

Das Rechtsberatungsnetzwerk des Deutschen Diabetiker Bundes hat die Erfahrung gemacht, dass in einigen wenigen Fällen Diabetiker immer noch CGM-Geräte von ihrer Krankenkasse erstattet bekommen. In den meisten Fällen werden die Anträge jedoch unter Berufung auf den G-BA und das laufende Methodenbewertungsverfahren abgelehnt.

Auch die gerichtliche Durchsetzung hat sich seit der Einleitung des Methodenbewertungsverfahrens, wie von den Kassen beabsichtigt, spürbar erschwert. Die Krankenkassen haben jetzt mit dem G-BA eine mächtige Institution auf ihrer Seite.

Vor dem Sozialgericht Berlin (Beschluss v. 15.05.2012, S 72 KR 500/12 ER und Beschluss v. 17.08.2012, S 210 KR 1384/12 ER) gelang es im Eilrechtsschutz dennoch eine CGM- Versorgung für zwei schwangere Diabetikerinnen sicher zustellen. Es kann davon ausgegangen werden, dass auch in Zukunft die Chancen hier sehr gut sind, zumal einige Krankenkassen auch ohne gerichtlichen Zwang im Falle einer Schwangerschaft die Kosten für ein CGM-Gerät übernehmen.

Ein anderer Diabetiker, der aufgrund von erheblichen Blutzuckerschwankungen bereits arbeitslos und wenig später arbeitsunfähig geworden war, hatte weniger Glück. Das Sozialgericht Halle (Beschluss v. 17.09.2012, S 25 KR 179/12 ER) lehnte unter Berufung auf den G-BA eine Versorgung mit einem CGM-Gerät ab. Der Diabetiker hat daraufhin Beschwerde gegen die Entscheidung bei dem Landessozialgericht eingelegt. Die Entscheidung steht noch aus. Leider erlitt der Diabetiker nach der ablehnenden Entscheidung des Sozialgerichts Halle tatsächlich eine schwere Hypoglykämie mit Notarzteinsatz sowie einen anschließendem mehrtägigem Aufenthalt im Krankenhaus. Genau vor diesen Komplikationen war gewarnt worden.

In einem weiteren Fall vor dem Landessozialgericht Sachsen (Beschluss v. 10.10.2012, L 1 KR 139/12 B ER) lehnte das Gericht ebenfalls die Versorgung einer Diabetikerin mit einem CGM-Gerät unter Berufung auf den G-BA ab. Die Klägerin hatte sich darauf berufen, häufiger aufgrund von Hypoglykämien bewusstlos in der Wohnung gelegen zu haben. Der behandelnde Diabetologe hatte jedoch zuvor der Krankenkasse mitgeteilt, dass die Klägerin hypoglykämische Entgleisungen durch präventive Blutzuckermessung verhindern könne, deswegen seien schwere Hypoglykämien im häuslichen Bereich bisher auch nicht aufgetreten. Das Landessozialgericht sah es deswegen als ausreichend an, wenn die Klägerin häufiger den Blutzucker messe und ggf. noch eine Schulung absolviere. Eine lebensbedrohliche Situation sei zu verneinen, da für die Klägerin in den letzten zwei Jahren weder stationäre Aufenthalte noch Notarzteinsätze zu verzeichnen gewesen seien, so das Landessozialgericht. An dieser Entscheidung wird deutlich, dass Ausführungen in ärztlichen Gutachten sehr genau zu prüfen sind, bevor sie an die Krankenkasse weitergeleitet werden. Leider sind Diabetiker immer wieder überrascht, was Diabetologen über ihren persönlichen Fall der Krankenkasse mitgeteilt haben. Diabetologen müssen z. B. deutlich machen, dass eine Blutzuckermessung eben nicht ausreichend ist, andernfalls hat der Antrag von vornherein keinen Sinn.

Problematisch ist jedoch nicht alleine die Einstufung der CGM-Geräte durch den G-BA als NUB. Leider verhalten sich auch die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes mellitus Typ I nicht gerade positiv zum Nutzen der CGM.

Dort heißt es:

Es ist nicht ausreichend belegt, dass die Anwendung der kontinuierlichen Glukosemessung zu einer Senkung des HbA1c-Wertes führt. Hinweise auf einen entsprechenden Nutzen bei Erwachsenen mit guter Adhärenz müssen in weiteren Studien bestätigt werden. Für die Senkung der Hypoglykämierate liegt widersprüchliche Evidenz vor (vgl. S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes -  Version 1.0 September / 2011,Seite 69).

So ist es nicht verwunderlich, dass Krankenkassen und der MDK sich in Ablehnungsbescheiden mittlerweile auch auf die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft berufen.
Auch hinsichtlich des Methodenbewertungsverfahrens bei dem G-BA erschweren die Leitlinien die Interessenvertretung der Diabetiker erheblich.

Der Deutsche Diabetiker Bund hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft deswegen bereits mit Schreiben vom 07.09.2012 aufgefordert, die Leitlinien anzupassen, um die Erstattungssituation und das Methodenbewertungsverfahren nicht zusätzlich zu erschweren.

 

Aufgeben oder Weiterkämpfen?

Hier heißt die Antwort ganz klar: Weiterkämpfen, denn es geht um Ihre Lebensqualität und um Ihre Gesundheit!
Trotz der schwierigen Erstattungssituation sollten Diabetiker sich nicht entmutigen lassen. Immer wieder gelingt es, dass CGM-Geräte doch noch genehmigt werden, z. B. durch kompetente Mitarbeiter bei der Krankenkasse oder durch gerichtliches Einschreiten.

Das Rechtsberatungsnetzwerk des Deutschen Diabetiker Bundes berät Mitglieder weiterhin umfassend und individuell zu Fragen wie:

  • Was für Unterlagen benötige ich für einen CGM Antrag?
  • Worauf muss bei einem ärztlichen Gutachten geachtet werden?
  • Was kann ich machen, wenn die Krankenkasse meinen Antrag zu langsam bearbeitet?
  • Lohnt sich ein Klageverfahren oder gar ein gerichtliches Eilverfahren?