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Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt verurteilte eine Krankenkasse in einem gerichtlichen Eilverfahren vorläufig zur Kostenübernahme eines CGM (LSG Sachsen Anhalt, Beschluss v. 29.01.2013, L 4 KR 89/12 B ER).

Geklagt hatte ein 41jährger Typ 1 Diabetiker. Aufgrund von starken Blutzuckerschwankungen, einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung und sich manifestierenden Folgeerkrankungen hatte der behandelnde Arzt bereits im April 2011 die Kostenübernahme für ein CGM System beantragt. Im Verwaltungsverfahren hatte der Diabetiker sämtliche seitens der Krankenkasse vorgeschlagenen Maßnahmen wie Krankenhausaufenthalt und Reha absolviert. Auch seitens der Rehaeinrichtung war die Nutzung eines CGM Gerätes dringend angeraten worden. Es kam sogar soweit, dass der Diabetiker aufgrund der gesundheitlichen Problematik seinen Job verlor, seit Februar 2012 arbeitsunfähig war und aufgrund der sich stetig verschlechternden gesundheitlichen Situation und den damit verbundenen sozialen Kosequenzen eine behandlungsbedürftige depressive Verstimmung entwickelte.

Die Krankenkasse lehnte den Widerspruch dennoch ab. Bei dem gewünschten Glukosemonitoring handele es sich um eine teure medizinische Innovation, deren Einsatz bei einzelnen Patienten mit unvorhersehbaren und häufigen lebensbedrohlichen Hypoglykämien hilfreich sei. Diese Voraussetzungen lägen bei dem Kläger nicht vor, so die Krankenkasse im Widerspruchsbescheid.

Der Diabetiker erhob anschließend Klage vor dem Sozialgericht und beantragte gleichzeitig die vorläufige Versorgung mit einem CGM Gerät im Wege des Eilrechtsschutzes.

Das Sozialgericht Halle wies die Eilklage jedoch zunächst im September 2012 unter Berufung auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ab. Solange der G-BA keine positive Empfehlung für die CGM Geräte ausgesprochen habe, seien diese auch nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst, so das Sozialgericht Halle.

Bereits kurze Zeit später kam es bei dem Kläger zu einer schweren Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit, Notarzteinsatz und anschließendem Krankenhausaufenthalt.

Das LSG Sachsen-Anhalt hat die Entscheidung des Sozialgerichts Halle nun aufgehoben und die Krankenkasse dazu verpflichtet, den Kläger zumindest bis zum rechtkräftigen Abschluss des Hauptsachverfahrens mit einem Transmitter und Sensoren zu versorgen.

Das LSG begründet seine Entscheidung neben der gesundheitlichen Situation des Klägers maßgeblich damit, dass das CGM Gerät bei dem Kläger in erster Linie zur Selbsttherapie und nicht im Rahmen einer ärztlichen Behandlungsmethode zum Einsatz kommt. Insoweit sei eine Bewertung durch den G-BA nicht erforderlich, so das LSG.

Der Beschluss des LSG Sachsen-Anhalt ist im Ergebnis sehr zu begrüßen. Deutlich wird auch hier, dass die Rechtsauffassung des G-BA sowie der gesetzlichen Krankenkassen zu den CGM Geräten sich nicht dauerhaft durchsetzen wird. Der Weg bis zur Entscheidung zeigt aber auch, dass es seit dem Bewertungsverfahren des G-BA schwieriger geworden ist, die Kostenübernahme für ein CGM Gerät gerichtlich zu erwirken und u. U. mehrere Instanzenzüge für einen Erfolg erforderlich sind. Wünschenswert ist in diesem Zusammenhang auch, dass nicht erst eine Extremsituation wie vorliegend abgewartet werden muss, sondern Hilfsmittel wie CGM Geräte rechtezeitig vor Eintritt eines Schadens zum Einsatz kommen.

Auch aus ökonomischen Gründen dürfte die Versorgung eines Diabetikers mit einem CGM deutlich kostengünstiger als die immer wieder von den Krankenkassen als Alternative zu einem CGM vorgeschlagenen Krankenhausaufenthalte, Rehamaßnahmen etc. sein.

Neben einem meist sehr komplexen Sachverhalt ist auch eine umfangreiche Auseinandersetzung mit der Rechtslage erforderlich. Anträge auf Prozesskostenhilfe dürften deswegen in fast allen Fällen Erfolg haben, da die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts notwendig ist.

Erstaunlich ist weiterhin, wieso die Krankenkassen trotz der von ihnen immer wieder behaupteten eindeutigen Rechtslage weiterhin die Verwaltungsverfahren nur zögerlich abschließen. Das Gesetz sieht z. B. für ein Widerspruchsverfahren eine maximale Dauer von 3 Monaten vor. Beantragt ein Diabetiker eine CGM Gerät, dauert das Widerspruchsverfahren in der Regel deutlich länger, obwohl das CGM Gerät anschließend ausschließlich aus Rechtsgründen abgelehnt wird. Diabetiker sollten sich deswegen nicht scheuen spätestens nach 3 Monate nach ihrem Widerspruch eine Untätigkeitsklage zu erheben. Hierzu kann die Hilfe eines Rechtsanwalts in Anspruch genommen werden, dessen Kosten regelmäßig von den Krankenkassen übernommen werden müssen, wenn der Widerspruch nicht innerhalb von 3 Monaten bearbeitet wurde.

Gerade wenn ein CGM Gerät dringend benötigt wird, z. B. bei einer Schwangerschaft oder bei einer Hypoglykämiewahrnehmungsstörung sollten Diabetiker gerichtlichen Eilrechtsschutz in Betracht ziehen. Hierzu muss nicht erst das Vorliegen eines Widerspruchsbescheides abgewartet werden.

Sie haben weitere Fragen? Gerne stehe ich zu Ihrer Verfügung.