Sabine Westermann

Rechtsanwältin

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Seit Anfang des Jahres wurde ich wiederholt von Versicherten der Techniker Krankasse kontaktiert, die berichteten, dass die von ihnen zumeist in langwierigen Verwaltung- und ggf. Klageverfahren erkämpften unbefristeten CGM-Genehmigungen durch die TK überraschend aufgehoben wurden.

Hierzu wurden die Versicherten zunächst seitens der Krankenkasse telefonisch kontaktiert und ihnen wurde mündlich mitgeteilt, dass die Sensoren etc. für das CGM nicht mehr oder nur noch für ein paar Wochen bezahlt werden würden. Zur Begründung wurde auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) zur CGM Messung (Urteil v. 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R) verwiesen.

Da die Versicherten von dieser Mitteilung ihrer Krankenkasse äußerst negativ überrascht wurden, stellt sich die Frage, ob eine Krankenkasse eine Genehmigung einfach so aufheben kann.

Tatsächlich ist es so, dass auch begünstigende Verwaltungsakte, die den Versicherten Vorteile gewähren, wie eben die Genehmigung der Kostenübernahme für ein CGM, grundsätzlich auch aufgehoben werden können. Allerdings müssen hierbei die Regelungen des SGB X, wo das Verwaltungsverfahren im Sozialrecht geregelt ist, beachtet werden. Werden diese Regelungen nicht beachtet, kann der Aufhebungsbescheid sogar rechtswidrig sein.

Problematisch am Vorgehen der Techniker Krankenkasse in den mir bekannten Fällen ist zunächst, dass keine Anhörung durchgeführt wurde. Gem. § 24 Abs. 1 SGB X ist, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. Sinn und Zweck dieser Regelung ist es, dass der Versicherte nicht völlig überraschend mit der Verwaltungsentscheidung konfrontiert werden soll.

Als Rechtsgrundlage für die Aufhebung CGM-Genehmigungen wird auf § 48 SGB X verwiesen. Durch die Entscheidung des BSG zur CGM Messung sei eine Änderung in den rechtlichen Verhältnissen eingetreten. Zu Recht war dies für Versicherte nicht nachvollziehbar, insbesondere wenn die Bewilligung erst nach der Entscheidung des BSG zur CGM Messung (Urteil v. 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R) erhalten haben.

Versicherte die einen solchen Aufhebungsbescheid erhalten, sollte in jedem Fall Widerspruch einlegen. Der Widerspruch hat in dem Fall außerdem aufschiebende Wirkung, d. h. es bleibt zunächst bei der Genehmigung und die CGM Sensoren etc. müssen während des Verwaltungsverfahrens weiter bezahlt werden. Will die Krankenkasse die aufschiebende Wirkung vom Widerspruch nicht freiwillig anerkennen, kann diese auch in einem Eilverfahren bei dem Sozialgericht festgestellt werden.


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