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Nach Ansicht des LSG NRW müssen die gesetzliche Krankenkassen Therapiekosten für die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) bei diabetischem Fußsyndrom nur tragen, wenn die Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts erfolgt.

Geklagt hatte eine 52 jährige Diabetikerin mit diabetischem Fußsyndrom Stadium Wagner 3.

Im Rahmen eines operativen diagnostischen Eingriffs entwickelte sich eine Wundheilungsstörung ohne Heilungstendenz, antibiotische Behandlungen zeigten keine Wirkung.

Die Klägerin beantragte daraufhin bei ihrer Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine ambulant durchzuführende hyperbare Sauerstofftherapie.

Bei dieser Therapie wird 100% reiner Sauerstoff unter Zuhilfenahme von Überdruck am gesamten Körper kontrolliert über genau definierte Zeiträume - in Intervallen verabreicht - eingeatmet. Positive Effekte bei dem diabetischen Fußsyndrom sind insbesondere die Förderungen von Durchblutung und Wundheilung.
Die Krankenkasse lehnte unter Berufung auf einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses, wonach die hyperbare Sauerstofftherapie nur stationär zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf, eine Kostenübernahme für die ambulante Therapie ab.

Die Klägerin führte daraufhin 20 ambulante Therapien auf eigene Kosten durch. Während eines stationären Aufenthaltes der Klägerin zwecks weiterer Behandlung des diabetischen Fußsyndroms erfolgten zehn weitere Therapiesitzungen, die im gleichen Therapiezentrum wie zuvor durchgeführt werden mussten, da die Klinik, in der die Klägerin sich befand, nicht über eine Druckkammer verfügte. Die Kosten für diese Therapiesitzungen wurden von der Krankenkasse getragen. Im Anschluss an den stationären Aufenthalt führte die Klägerin weitere 16 Therapiesitzungen ambulant zur Nachbehandlung auf eigene Kosten durch. Die Operationswunde verheilte reizlos.

Die Klage auf Kostenerstattung vor dem Sozialgericht Aachen hatte keinen Erfolg. Das Sozialgericht berief sich ebenfalls auf den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses, wonach die hyperbare Sauerstofftherapie nur stationär auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden darf. Selbst wenn bei der Klägerin ohne eine ambulante Therapie der Fuß hätte amputiert werden müssen, so sei dies nicht schlimm genug, um sich über eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses hinwegzusetzen.
Das Landessozialgericht NRW widersprach einer Kostenerstattung mit der Begründung, dass als Behandlungsalternative die stationär durchzuführende hyperbare Sauerstofftherapie zur Verfügung stehe, wenn es der Klägerin schlecht genug gehe.

Durch diese Entscheidung wird erneut deutlich, wie verheerend sich die rechtliche Abgrenzung von ambulanten und stationären Sektor nach Konkretisierung wie bei der hyperbaren Sauerstofftherapie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss auswirken kann. Es ist nicht nachvollziehbar, wieso zunächst ein so schweres Krankheitsstadium abzuwarten sei, dass eine stationäre Aufnahme erforderlich ist.

Häufig sind dann bereits irreversible Schäden eingetreten. Umso widersprüchlicher ist diese Annahme, wenn wie im Fall der Klägerin die Behandlung mit der hyperbaren Sauerstofftherapie in demselben Therapiezentrum erfolgt. Offen bleibt auch die Frage einer effektiven ambulanten Nachbehandlung im Anschluss an den stationären Aufenthalt. Wird der Patient entlassen und die Behandlung von heute auf morgen abgebrochen, kann dies den bereits erreichten Behandlungserfolg erheblich gefährden und eine gravierende Kostensteigerung verursachen.

Erhebliche Bedenken bestehen ebenfalls hinsichtlich der Feststellung, dass Betroffenen offensichtlich die Amputation eines Fußes zuzumuten ist, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss die erforderliche Leistung für den ambulanten Bereich ausgeschlossen hat.

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