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In einem Eilverfahren verpflichtete das Sozialgericht Berlin mit Beschluss vom 15.05.2012 eine Krankenkasse dazu, eine schwangere Diabetikerin bis zum Ende der Schwangerschaft mit einem System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) zu versorgen.

Bei der Diabetikerin war es seit Beginn der Schwangerschaft zu Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen gekommen. Der behandelnde Arzt beantragte deswegen bereits im Januar 2012 bei der Krankenkasse die Kostenübernahme für ein CGM System. Nach Prüfung durch den MDK lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle. Wenn es der schwangeren Diabetikerin zu schlecht gehe, könne ein stationärer Aufenthalt in Betracht kommen.

Der behandelnde Arzt verwies in seinem Widerspruch darauf, dass es sich nach seiner Ansicht nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle, da ein CGM System einem Diabetiker zur eigenverantwortlichen Therapieunterstützung diene. Es sei wichtig zu wissen, was zwischen den einzelnen kapillaren Blutzuckermessungen passiere, damit eine schwangerschaftsoptimierte Diabeteseinstellung unter Vermeidung von Hypoglykämien erzielt werden könne.

Die Krankenkasse teilte der schwangeren Diabetikerin im März mit, dass an der ablehnenden Entscheidung festgehalten werde. Notfalls könne sie ins Krankenhaus gehen. Ende März 2012 musste die schwangere Diabetikerin bei dem Sozialgericht Berlin eine einstweilige Anordnung beantragen.

Eine Folgenabwägung zwischen dem Versorgungsvorteil der schwangeren Diabetikerin in Form von einer optimierten Stoffwechsellage und dem Kostenrisiko der Krankenkasse traf das Sozialgericht zugunsten der schwangeren Diabetikerin. Das Gericht verwies insbesondere auch darauf, dass der von der Krankenkasse vorgeschlagene stationäre Aufenthalt ebenfalls mit weitaus höheren Kosten verbunden sei.

Hinsichtlich der rechtlichen Frage, ob es sich bei der kontinuierlichen Glukosemessung um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle, verwies das Gericht darauf, dass allein die Tatsache, dass das CGM System inzwischen bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss beraten werden, nicht automatisch für eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode spreche. Auch wenn das Gericht sich außer Stande sah, diese Frage im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes abschließend zu beantworten, wurde deutlich, dass gute Argumente gegen die Annahme einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sprechen. Eine ärztliche Untersuchungsmethode sei entgegen der Ansicht des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht feststellbar. Ein CGM System ermögliche einem Diabetiker sein Glukoseprofil zu ermitteln sowie mittels Alarmsignalen auf Hypo- und Hyperglykämien zu reagieren. Des Weiteren käme ein CGM System im Rahmen der bekannten Diabetestherapie zum Einsatz, was gegen die Annahme einer neuen Behandlungsmethode spreche.

Der Beschluss des Sozialgerichts Berlin verdeutlicht erneut, dass es sich lohnt gegen die systematische rechtswidrige Vorenthaltungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen bei der Versorgung von Diabetikern mit CGM Systemen vorzugehen. Gerade wenn es schnell gehen muss, z.B. bei einer Schwangerschaft, sollte jedoch spätestens nach der ersten Ablehnung der Krankenkasse eine einstweilige Anordnung beantragt werden, da dies ebenfalls bis zu zwei Monate dauern kann.

Für weitere Fragen zur Durchsetzung Ihres Anspruchs auf ein CGM System stehe ich gerne zu Ihrer Verfügung.